Lampiran 4 Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008
FORMULIR MODEL LPB – TELEVISI
PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN JASA PENYIARAN TELEVISI
Kop Surat Lembaga Penyiaran
Nomor : (nomor surat keluar)
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran
Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Televisi
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI.
2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.
di -
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................ (sesuai KTP)
Jabatan : ................................ (sesuai akta)
bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamat di ..............................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi..................., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Televisi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :
1. Kelengkapan Data:
a. Data Administrasi;
b. Program Siaran; dan
c. Data Teknik Penyiaran;
2. Studi Kelayakan;
3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4. Surat Pernyataan.
Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..............., ……….…........
|
Pemohon
- Tanda tangan
- Stempel/cap lembaga penyiaran
- Bermaterai cukup
 |
Nama Jelas
*) pilih salah satu
01.29 | 0
komentar
